治一治医院的“慢性病”

    陈满章的电脑里藏着一家医院的隐痛。15个文件夹，各类表格超过100份。

    他常打开的一份表格显示：截至2020年6月1日，广东省中山市人民医院2019年尚未收回的医疗费用合计约753万元，欠费者有130人。

    全年从这家医院出院的8万多人里，666人欠过费。55个临床科室里，27个遇到了欠费。

    医疗费用管理科科长陈满章和同事要做的，就是追讨欠费。他经手的单笔最大欠费是65万元。这个科室成立13年了，在今年之前，名字一直是“医疗欠费管理部”。

    很多医院都有一本欠费账。在争分夺秒救治病人的医院里，欠费是一种“慢性病”。据陈满章介绍，始终催不回来的欠款，约在总欠款的30%以上。

    他们专门和欠费者打交道。他们拨出的电话被当成过诈骗电话，也常被“拉黑”。大约三分之二的电话无法接通，接通后收到的不少回复也很敷衍：再“通融通融”。有人干脆甩出一句“别再找我”。

    一位女患者住院花了5000多元，只交过3000元押金。她留下的号码由一位男子接听，他在电话里对陈满章说：“她已经不是我女友了，你让她回我身边，我就交费。”

1

    欠费是不分贫富的。一位美籍华人被送到医院抢救时，为证明治得起病，他的亲属曾对医务人员亮出存折。一个多月后，他不幸离世，9万多元费用只交了3000元。     家属后来表示，要让他们付费必须走法律途径。问题是，患者的儿子远在美国，始终不接电话。追讨只能搁置。

    一位江西籍患者因大出血入院，不幸死在重症监护室。他女儿称，自己和父亲一共就见过三面，“出于道德顶多拿一万五”。还有一位肾衰竭患者，家属只愿意认领遗体，连遗物也不收拾，“你们爱咋搞就咋搞”。

    名单上有几位是无名氏，这些人的姓名栏里就标了收治日期，比如“无名氏05301”，代表这一年5月30日收治的第一个身份未知的患者。这是因突发情况被送来的病人，往往入院时已昏迷。

    直到最后，医院可能都没有机会弄清他们的名字：有人不治身亡，也有人好转后，半夜溜走。

    心胸外科护士长苏建薇认为，有的欠费者看上去并不缺钱，至少探视的家属衣着颇为时尚，握着新款手机，吃饭就叫外卖，唯独就是不缴费。

    陈满章不否认，医院出现过几个涉及“过度医疗”的欠费案例，“但也缘于两方面”，有患者认为诊疗费用超出预期；还有一种，是患者家属坚持所致。在医生告知“希望不大”后，家属仍不愿放弃治疗。

    这些表格里，追款进度的备注形形色色。有的显示为“孤寡老人，无亲属”。有时一整页被“外来农民工”塞满，紧跟着是，家属交了几百元后“诉已尽力”；有的称是工伤，可没有雇主承担责任；还有贵州到广东打工的小伙子，因面部挫伤做了手术，还款压力落在了父亲头上。那位父亲一共带着4个孩子，厂里发不出工资，房租一直拖着，他给陈满章一条条发短信，“我一个无力的打工者，你说我怎么办？”

    陈满章认为，他遇到的大部分欠费患者都是弱势群体，一些人是因病致贫的。“医院头痛，患者自己也头痛。”欠款里最少的只有几百元。有时候，家属会在收费处下跪希望免除费用。

    一位母亲去世后，她的独生女东拼西凑还差30多万元，直言“就算去坐牢也还不上”。

    他记得一位胃出血病人，在重症监护室花了5000元，住到第三天就急急忙忙签字出院。对方告诉他，自己收废品谋生。“再住下去，一年收入都没了，如果你要医疗费就把我的垃圾车拖走卖了。”

2

    在这家医院，以收治急危重症患者为主的神经外科、急诊科、心胸外科占了“欠费榜”前三名，合计能占全部欠费的70%以上。

    中山市人民医院是当地最大的综合性三甲医院，一些病人是120送来的，还有患者从乡镇医院转来，路上已颠簸了一两个小时。

    这些人里，有喝农药倒下的、一氧化碳中毒的、在车祸中造成身体9处重型损伤的；还有人大动脉出血，耽搁半小时就可能丧命。医院对这些人不紧急处理，几乎等于“夺命”，“放那儿是必死无疑。”陈满章说。

    临床科室和病人第一次见面已在监护室里，或在病人被拉往手术室的路上。根据苏建薇的经验，“那时候该产生的欠费都已经出来了”。

    不少科室主任找到陈满章，“又来一个要欠费的，怎么办？”他只能说，“先救，后面的我们来处理。”但他也无奈：“不给他们一颗定心丸，谁愿意一边劳动一边掉血？”

    神经外科副主任李亮明经手过不少脑出血、脑外伤的病人，他说，此类病人出院最快要一两个星期，几个月甚至一年以上也是常有的。

    李亮明记得，科里有几张固定的床位，属于那些长期病号，严重的已成植物人。除了与家属不断沟通，他们只能看着欠费一天天上涨。一个患者躺了两年，家属才同意接他出院。

    欠费，让临床科室感受到了直接的压力。医疗欠费管理部成立之前，追讨欠费更多由医生和护士完成。医院宣教科科长、儿科医生林茹珠觉得，医生应该专心治病，要讲钱，尤其是在治疗效果不像预期那样好的时候，实在太难开口。“病人家属一句话就噎过来了——你先把病治好。”

    苏建薇在这家医院工作20多年了。当一台急诊手术即将开始，她会条件反射般地猜测——“这会不会是一个要欠费的？”

    她所在的心胸外科攻克了一种手术难题，随之而来的是，找来的危重病人越来越多，欠费更多了。遇上欠费者，“基本是做一台手术就亏9万元。”

    在她印象里，这些年，医院的耗材和药品都降价了，只有从手术费、护理费、治疗费等渠道才能获取效益。发生欠款，意味着手术费收不回来，还要垫付药品和耗材费。

    窟窿有时要科室来填补。据报道，一位高危产妇在宁波一家三甲医院成功产子后跑掉，按照这家医院的规定，欠费的20%由科室来承担，几位医生只能平摊了4000多元的费用。

    在中山市人民医院，欠费不会直接与医务人员挂钩。但欠费过多会导致科室的月度综合评分下降，对绩效产生一定影响。每个月初和月末，陈满章会分别生成当月欠费列表和年度欠费名单，发给临床科室，用于“预警”。

    还有一些医生颇有微词：你们专门成立了一个科室，怎么都追不回欠款？

3

    几乎每家医院都有一套关于医疗欠费的管理制度。但陈满章说，条款只是对内，对患者，他们没办法进行任何约束。

    13年间，他们到法院起诉过209位欠费者，涉及欠款2000万元左右，但仅仅收回了部分。因为流程较长，拿回欠款最长的花了2年多，最短也要半年。

    一些人本就困难，连可供强制执行的财产也没有。陈满章不想再给患者增加律师费、诉讼费等负担，2019年至今，他没有起诉一位患者。

    陈满章毕业于药学专业，没学过关于医疗欠费的处理技巧。医务人员所受的医学教育里没有应对欠费这一项。

    这个看起来不像“催债的”的人只能自己琢磨沟通方法——进医院28年，他因为工作和人红过脸的次数不足3次，不少人形容他“文质彬彬”。有人得知他成了医疗费用管理科的科长还笑他：“就你这样能追回钱来吗？”

    他拨出第一个追讨电话，就挨了劈头盖脸的一顿骂。

    因为害怕对方听到“欠费”两个字挂断电话，陈满章总是核对几个数据，才试探地问上一句，“是有什么困难没来结账？”他不是强势的角色，没有什么“撒手锏”，也从未与处于灰色地带的讨债公司合作。

    欠费者有时十分敏感，有人和他当面沟通时，握着的手机屏幕显示处于录音状态。

    陈满章经常被人搪塞，“下个星期来”，之后是无限循环的“下个星期”。一位脾破裂患者比他高也比他壮，进了办公室直接把桌子撞出响儿，掀起衣服，露出一道从胸口到腹部的伤疤，说自己“浑身是伤，脾也摘了，饭没得吃”，指责他向自己追债，“良心何在？”

    要解决问题，有时还涉及第三方。陈满章记得，有位40多岁的患者，发病时在车间晕倒。家属认为是工伤，可工厂由于种种原因未给患者交保险，直到患者住院后期才开始给其补交。围绕着工厂是承担前期医疗费还是全部费用的争议，直到法院调解结束都未达成一致。不幸的是，医保卡办下来之前，患者去世了。这笔欠费，至今还在陈满章的表格里。

    实名就诊制施行之前，找到患者就是挑战。如果对方经常更换手机号，或是碰上一些外地的患者，他们常常束手无策。一位曾上门讨债的工作人员记得，他们在村里讨债时，曾被人放狗追着跑。

    国家卫生健康部门曾表示，各地需设立疾病应急救助基金，用于解决急重危伤病、需要急救但身份不明或无力支付相关费用患者的医疗救治问题。

    近几年，中山市符合条件的困难患者，可以申请道路交通事故社会救助基金、疾病应急救助基金，中山市人民医院也设有慈爱基金。

    问题是，疾病应急救助基金封顶2万元。在陈满章看来，此类救助是“杯水车薪”。

    中山市已推行城乡一体的全民医保。苏建薇说，在心胸外科，主动脉夹层病人发病急、进展快、病死率高，治疗费用也高，她记得，2019年因该病欠费的6个病人里，4人都是自费的外地患者。

    究其原因，有人属于一直打零工，没有医保；有人来自农村，保险转接不到位；有外地老人七八十岁，身体不好，无法回当地办理相关手续。

    几乎每半个月，陈满章都会拨通那些熟悉的号码，询问还款进展。个别人能在电话里和他聊近一小时。

    陈满章遇到过一个特殊的患者。一位女士来补交10年前的欠费，那时她19岁，刚工作就生了孩子，住院花掉4000多元，一直欠着。因为小孩入学必须补开出生证明，她才回到了医院。

    陈满章记得，在收费处排队的其他人听到此事，犯起了嘀咕，“还可以欠医院钱呢？”他赶紧做了解释。

    这也是他一直以来的顾虑。一方面，他希望公众注意到医疗欠费难题，另一方面，他也有点担心，“说多了会不会有更多人效仿，到最后欠费也多了。”

    事实上，医疗欠费是国际性的难题。在美国，商业保险覆盖较为全面，逃费与个人信用挂钩。在国内，保险更偏重于意外事故和大病。陈满章认为，人们的保险意识不强，买得起保险的人相对经济基础较好。此外，国内的诚信体系也尚未建立起来。

  “至少应该建立一个公开的信用体系，在医院间共享，提醒医生，也提醒患者自己。”他说。

    他记得一位进行过血液透析的患者，需要定期复查，但已欠费。同事告诉他，这位患者换了一家医院治疗，在那里再造成欠费。

4

    鲜为人知的是，电话被人“拉黑”最多的这个科室，迄今收到过三面锦旗。

    它们并不在办公室的显眼位置。一面被塞进材料柜，另两面被台历遮住了大半。

    其中一面“扶危助困”锦旗后面，是一个不幸的家庭。男主人被三轮车撞了，送到医院已是植物人。妻子靠卖豆腐挣钱，还要养活两个孩子。病人前前后后住了一年院，花掉40多万元。肇事司机找不到了。

    女主人对记者回忆，她用了好几年的时间，东拼西凑还上了欠款。医疗费用管理科帮她申请过5万多元补助。

    对老老实实还钱的患者，陈满章怀着同情和敬意。有些时候，他在电话里还没提出关于钱的字眼儿，对方就忙不迭地讲起了筹钱进度。一位50多岁的母亲做了心脏手术，由于体质较差，出现了严重感染，最终离世。对20多万元欠费，她儿子承诺一定归还。两三年间，他一有积蓄就从广西跑到广东还钱。

    陈满章眼睁睁看到他头发白了，也少了。他父亲得了肺癌，家里还有两个小孩等着吃饭，他一人打两份工。他找陈满章商量，“可能还要比较长的时间”。

    一位动脉瘤患者1.8万元的费用只交了800元，他向陈满章保证，“到死也会还完”。他在外面打工，迄今还了三次钱：700元、800元、600元。

    一个14岁男孩从高空坠落，最后死于医院，家里花了十几万元，仍欠3万多元。每次打电话给他父亲，陈满章要犹豫很久，“这等于是揭他的伤疤”。

    这位父亲还有一个孩子需要养育，他的妻子患上精神疾病，母亲又得了癌症。几乎每次通话，他都会突然哽咽。“请宽限一点时间，现在确确实实犯难了。”

    陈满章帮这个家庭申请到了一笔救助基金，那位父亲在电话里哭了起来，“都欠费了，你还这样帮我。”

    陈满章很珍视这些。毕竟，不少欠费者以为政府的救助和医院的帮助都是理所当然的。为了帮忙申请救助，这些追债人要奔波在民政局、公安局、卫健局、人社局、交警支队等部门。

    他记得第一个加了微信好友的患者，是位40多岁患上脑梗的病人，对方已失去劳动能力，欠了9000多元。

    陈满章看到此人在微信朋友圈发布筹款链接，就顺手帮忙印证真实性并转发。那位患者后来向他道谢——因为他的转发，多了一连串来自中山市的捐款。这位患者知道，是这个向自己讨债的人起了作用。

    陈年旧账还躺在电脑里，2020年，陈满章又建了一份新表格：2020年前5个月，出院未结账患者已有80人，欠费金额超过345万元。数字还在上涨。